Stamceltransplantatie bij metabole ziekten

Soms gaat er in de bloedfabriek iets fout bij de aanmaak van nieuwe bloedcellen. Bijvoorbeeld bij kinderen met bepaalde vormen van leukemie, een genetische bloedafwijking of een metabole ziekte. Om de bloedfabriek te repareren, is dan een stamceltransplantatie nodig. Daarbij worden de zieke stamcellen vervangen door stamcellen van een donor. Bij kinderen worden stamcellen uit het beenmerg of navelstrengbloed gebruikt. De stamcellen van de donor worden via een infuus gegeven.

Bij een stamceltransplantatie wordt het beenmerg (dat is het orgaan dat bloed maakt) van een patiënt vervangen door beenmerg van een gezonde donor. Dit heet een allogene stamceltransplantatie. In dit geval dus van een donor die niet het foutje in het DNA heeft, waardoor de metabole ziekte wordt veroorzaakt. De cellen in het nieuwe gezonde bloed kunnen het missende enzym wel maken en door het lichaam transporteren. Ook kunnen sommige cellen uit het bloed zich nestelen in de hersenen en daar het missende enzym maken.

Er is een aantal belangrijke voordelen aan een stamceltransplantatie voor een metabole ziekte. Een groot voordeel is dat het missende enzym na een stamceltransplantatie ook bij de hersenen kan komen. Dat is belangrijk, omdat de stapeling ook in de hersenen plaatsvindt en tot schade leidt, namelijk een vorm van kinderdementie. Daarnaast is een stamceltransplantatie een eenmalige, levenslange, behandeling. 

Het precieze effect van een stamceltransplantatie verschilt per ziekte, en ook per patiënt. Over het algemeen is het zo dat verdere achteruitgang door de ziekte met de stamceltransplantatie gestopt kan worden. Schade die al is ontstaan kan meestal niet worden hersteld, al kunnen sommige klachten wel verbeteren. Daarom is het extra belangrijk zo vroeg mogelijk te transplanteren, voordat onherstelbare schade is ontstaan. 

Een stamceltransplantatie is een zware behandeling, waarvoor een lange ziekenhuisopname en veel medicijnen en medische handelingen nodig zijn. Ook zijn er risico’s op ernstige complicaties en soms overlijden. Al zijn de risico’s in de loop van de tijd wel veel kleiner geworden. Een ander nadeel is dat niet alle klachten van de metabole ziekte zijn verdwenen na de stamceltransplantatie. Dat kan komen doordat er al schade is ontstaan door de ziekte die niet hersteld kan worden. Maar het komt ook doordat met een stamceltransplantatie weliswaar het bloed is vervangen, maar de cellen in de rest van het lichaam niet. Daar mist nog steeds het enzym van de metabole ziekte. Het missende enzym komt vanuit het bloed wel deels in de rest van het lichaam, maar niet volledig, waardoor er toch nog klachten kunnen blijven of ontstaan in de loop van de tijd. Ook kan het even duren voordat de nieuwe enzymen uit de stamceltransplantatie zijn werk doen, waardoor de ziekte nog even door kan gaan. Over het algemeen geeft een stamceltransplantatie veel meer voordelen, dan dat je geen stamceltransplantatie zou krijgen, maar er een deel van de ziekte kan dus nog wel blijven bestaan. 

Als er een geschikte donor gevonden is, begint de voorbereiding op de stamceltransplantatie. Jullie worden uitgebreid geïnformeerd over de stamceltransplantatie zelf en de periode erna. Je kind krijgt verschillende onderzoeken en een intensieve voorbehandeling. De SCT-coördinatie coördineert, samen met het planbureau, de stamceltransplantatie en alles eromheen. Je kunt er terecht met vragen over praktische zaken en de planning. Jullie krijgen vooraf twee gesprekken met de transplantatiearts. Deze geeft uitleg over de stamceltransplantatie en over wat jullie te wachten staat. Aan hem of haar kun je inhoudelijke, medische vragen stellen. Jullie maken ook kennis met de verpleegkundig specialist. Deze begeleidt en ondersteunt jullie waar nodig tijdens het voortraject, de opname en het natraject. 

Om ervoor te zorgen dat de cellen van de donor van de stamceltransplantatie niet afgestoten worden, moet het immuunsysteem van de ontvanger onderdrukt worden. Daarom krijgt je kind ongeveer een week vóór de transplantatie chemotherapie en wordt vanaf dan opgenomen in het ziekenhuis. De chemotherapie zorgt er ook voor dat er ruimte komt in het beenmerg, zodat er een veilige plek ontstaat waar heel veel nieuwe cellen gemaakt kunnen worden. Het is een hele krachtige vorm van chemotherapie. Je kind kan er er heel misselijk van worden. Op de lange termijn weten we dat je kind misschien onvruchtbaar kanworden van deze therapie. Voor, tijdens en na de chemotherapie en stamceltransplantatie wordt je kind goed in de gaten gehouden, om te zien of er misschien schade voor je organen is. Er wordt veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar alternatieve behandelingsmethoden die minder bijwerkingen hebben dan chemotherapieën. 

• HLA-typering
  Ieder mens heeft een bloedgroep: bijvoorbeeld A, B, of O. Deze bloedgroep zegt iets over de rode bloedcellen. Ook voor de witte bloedcellen is er een soort bloedgroep. Deze wordt HLA- typering genoemd. Van deze ‘witte bloedgroep’ bestaan veel meer varianten dan die van de ‘rode bloedgroep’. Een geschikte stamceldonor heeft (bijna) dezelfde HLA -typering als je kind. Dit maakt de kans op afstoting van de donorcellen en transplantatieziekte zo klein mogelijk.
• Familiedonor
  Meestal kijkt je behandelend arts eerst of er een geschikte donor is binnen jullie gezin: een ouder of een van de andere kinderen. Jullie bloed wordt onderzocht of de HLA-typering overeenkomt met die van je kind.
• Een niet-verwante donor
  Is er binnen jullie gezin geen geschikte donor of vindt geeft het behandelteam de voorkeur aan een niet-verwante donor, dan wordt er in de wereldwijde donorbank gezocht. Daarin staan de witte bloedgroepen van alle mensen die zich als stamceldonor aangemeld hebben. De kans dat er een geschikte donor wordt gevonden is vrij groot. Meestal is dat binnen enkele weken tot maanden. van je kind goed genoeg is. Het uiteindelijke doel is dat je kind weer volledig mee kan doen met (school)gym en sport.

Een stamceltransplantatie is een ingrijpende, risicovolle behandeling waarbij soms levensbedreigende complicaties kunnen ontstaan.

Ondanks alle voorzorgsmaatregelen die we nemen, kan je kind een infectie krijgen. Dit komt doordat je kind door de behandeling geen afweer meer heeft. Niet alleen bacteriën, virussen of schimmels van buitenaf zijn een risico, maar ook de bacteriën, virussen en schimmels die je kind al bij zich draagt. Deze laatste ziekteverwekkers kunnen in een periode van lage afweer opvlammen en je kind ziek maken. Vandaar dat we je kind intensief controleren en altijd heel alert zijn op ziekteverschijnselen.

Door de intensieve behandeling kunnen de slijmvliezen in het hele lichaam geïrriteerd raken. Hierdoor kan je kind pijn en wondjes krijgen, vooral in de mond en de keel. Als de darmslijmvliezen beschadigd zijn, kan je kind diarree krijgen en veel buikpijn. Als het nodig is, geven we daarvoor pijnstilling. De slijmvliesbeschadiging is altijd tijdelijk.

Na een stamceltransplantatie houden kinderen vaak vocht vast door de medicijnen. Je kind wordt daarom dagelijks gewogen. Als je kind veel aankomt, houden we een vochtbalans bij en kijken hoeveel je kind drinkt en plast. Je kind krijgt eventueel medicijnen om het vocht af te drijven

Voor de transplantatie kijken we zo goed mogelijk of de donor en je kind dezelfde HLA-typering (witte bloedgroep) hebben. Helaas gebeurt het soms dat de nieuwe donorcellen de organen van je kind aanvallen en daar een ontstekingsreactie veroorzaken. We noemen dit transplantatieziekte, oftewel Graft versus Host Disease (GvHD). Er zijn twee vormen van transplantatieziekte: acute en chronische. Vooral acute transplantatieziekte kan soms een ernstige vorm aannemen die levensbedreigend kan zijn.

• Acute transplantatieziekte  
  De acute vorm ontstaat vanaf ongeveer twee weken na de stamceltransplantatie; dat is ongeveer het moment dat de eerste donorafweercellen (T-lymfocyten) uitgroeien. Deze vorm openbaart zich meestal in de huid, darm of lever. Je kind krijgt huidklachten, zoals jeuk en roodheid. Dit begint vaak op de handpalmen en voetzolen maar kan zich ook uitbreiden. De symptomen lijken op een overgevoeligheid voor medicijnen, daarom wordt er soms een stukje huid (biopt) weggenomen voor onderzoek. Als de donorcellen de darm aanvallen, kan je kind (heftige) diarree krijgen. Om te kijken of de diarree door transplantatieziekte komt, nemen we een stukje darm (biopt) weg voor onderzoek. Bij een ontstekingsreactie in de lever krijgt je kind een gele huidskleur en zijn de leverwaarden in het bloed afwijkend.
• Chronische transplantatieziekte  
  Soms gaat acute transplantatieziekte over in chronische. Chronische transplantatieziekte kan ook ontstaan zonder een acute vorm vooraf. Het begint meestal drie tot vier maanden na stamceltransplantatie maar kan ook later beginnen. Bij kinderen komt de chronische vorm niet vaak voor. Het verloop kan mild tot ernstig zijn. De ziekte kan zich in vrijwel alle organen openbaren. Chronische transplantatieziekte kan met speciale medicijnen genezen, maar je kind kan er ook jarenlang last van houden.

Voorkomen van transplantatieziekte
Om transplantatieziekte zoveel mogelijk te voorkomen, krijgt je kind vanaf de eerste dag voor de transplantatie medicijnen om de donorcellen iets te remmen. Meestal is dat ciclosporine (Neoral), maar het kan ook prednison en tacrolimus zijn. De eerste drie tot vier weken krijgt het de medicijnen via de lijn, daarna als pil of drankje. Het gaat hier drie tot negen maanden mee door.

Behandelen van transplantatieziekte  
De behandeling van transplantatieziekte hangt af van de ernst. Zeer ernstige transplantatieziekte wordt met meerdere medicijnen behandeld, zoals hoge dosis prednison en mesenchymale stromacellen (MSC). De behandelend arts geeft jullie daar uitleg over, wanneer dit aan de orde is. Bij alle vormen van transplantatieziekte is de huid extra gevoelig voor de zon. Zonlicht kan ook transplantatieziekte verergeren. Laat je kind in elk geval het eerste jaar na transplantatie direct zonlicht vermijden en gebruik zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor (SPF 30 of 50). Ook als je kind ciclosporine gebruikt, moet het uit de zon blijven.

Een enkele keer worden de donorcellen helaas afgestoten (acute rejectie). Dit wordt duidelijk doordat het aantal witte bloedcellen extreem daalt of door de uitslag van het zogenaamde chimerisme-onderzoek. Bij dit onderzoek wordt gekeken of de bloedaanmaak van de donor is of toch weer van je kind. Soms is een behandeling tegen de afstoting nodig. Mocht dit bij jouw kind het geval zijn, dan vertelt de behandelend arts daar meer over.

Het kan ook gebeuren dat de bloedaanmaak door de donorstamcellen van de donor helemaal niet op gang komt (non-engraftment). Als er ongeveer een maand na de transplantatie nog geen bloedaanmaak is, of als die onvoldoende is, dan maakt het transplantatieteam een nieuw plan.

Het resultaat van de stamceltransplantatie hangt erg af van de precieze ziekte van de patiënt en verschillende omstandigheden. In het gesprek met de behandelend artsen zullen de verschillende effecten worden besproken.